试析王旭高从痰瘀论治心系病证

王旭高(1798—1862)，名泰林，别字退思居士，又号九龙山人，江苏无锡人，清代著名医家。少时从其舅父高锦庭习医，精究医典，心无旁鹜;上追轩岐，下迄明清。其始为疡医，后浸内科，渐医名鹊起，素以治肝三十法盛誉医林。著述有《王旭高医案》《西溪书屋夜话录》《医学刍言》《医方证治汇编》等。

王氏医案素有“清华而不高深，灵变而有规矩”之誉，其辨治精详，用药精准，理法方药俱备。后学倘若前后推究，明其得失，则必受益良多。王氏论病切实不泛而不失灵机，详考《王旭高医案》，王氏辨治心系病证首重阴阳详审虚实，继以痰瘀立法，善循古方随证灵变，一加一减皆寓精义。故笔者结合《王旭高医案》，探析其辨治心系病证经验如下，以窥王氏学术之一二。

1心系病证痰瘀致病特点及其治法

心乃君主之官，主血合脉，在液为汗，津血同源。心阳和煦，则血中津液，气化流行，随脉布散全身。若心阳心气不足，则鼓舞气化乏力，血行不畅，血中津液不得流行输布，水气弥漫留驻，津液外渗而成痰成饮。此仲师所谓“血不利则为水”。诸阳皆受气于胸，若邪气恋胸，胸阳不振，则津液不布，凝聚而为湿为痰。外感六淫、内伤七情，皆可痹阻心胸阳气，令血气不畅，致痰饮内停，湿邪凝滞。或因他脏痰浊因虚乘心，以致痰浊凝滞，痹阻心脉。心脉既受痰湿之邪侵扰，则气机郁滞，血行瘀阻;或邪扰神舍，心无所主，致怔忡怵惕［1］。是故心阳痹阻，不仅可致血脉瘀滞，亦会导致痰浊阻痹，痰瘀胶结。痰瘀同源而异物，相互胶结，互为因果。故治痰须治瘀，瘀去则痰自消;治瘀须治痰，痰去血则行，临证两者不可偏废。

2从痰浊论治心系病证案

某，肾中之元阳不足，胆中之火用不宣。痰饮伏留于心下，故心胸如盆大一块，常觉板痛，背亦常寒。三四年来每交于子后则气喘，乃阳气当至而不至，痰饮阻遏，阳微阴胜故也。天明则阳气张，故喘平。至心悸咳嗽，易于惊恐，属阴邪窃踞胸中为病。其常若伤风之状者，卫外之阳亦虚也。图治之法，当祛寒饮而逐阴邪，斡旋阳气，如离照当空，阴邪尽扫。用仲景苓桂术甘汤，先通其胸中之阳气，再议。茯苓(细辛一分，煎汁炒)，冬术(附子二分，炒)，党参(姜汁炒)，甘草(麻黄一分炒)，桂木，半夏，干姜(五味子五粒，炒)，补骨脂(青盐炒)，紫石英，陈皮，胡桃肉，白蛳螺壳(洗)［2］214。按此案痰饮停滞心下，胸阳不布，清阳失旷，故可见“心胸如盆大，常觉板痛，背亦常寒”。因痰浊阻肺，肺失宣降，故见咳嗽气喘;水气上凌于心而现心悸;胆者中正之官，主决断，胆火不宣则易于惊恐;卫阳虚则卫外失司，故“常若伤风之状”。王氏师法仲景，拟以苓桂术甘汤散寒通阳。药用党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，利水化饮以绝生痰之源，兼以温药炒之强化温运，复用桂木、干姜温经散寒温阳化饮，以五味子炒干姜防其温燥而兼有纳气平喘之功;半夏、陈皮燥湿化痰，行气消痞;白蛳螺壳用以化伏痰，消宿水;胡桃肉、紫石英、补骨脂纳气兼以温肾。诸药合用，阳气渐温，脾肾得补，痰饮得化。可见王氏用药灵活老成又精于炮制，温化痰饮不忘纳气治本，足以鉴后学。

又贾某，病已两月，先呕而后咳，多吐清涎，口不渴，心胸痛而痞闷，此痰饮停于心下也。虽微有寒热，并非外感风邪。当从胸痹痰饮门中求之。

半夏，茯苓，瓜蒌皮，橘红，杏仁，生姜。渊按:仲景治胸痹用蒌皮须同薤白，治痰饮须同桂枝，否则不效。盖胸脘之阳不化，饮痹皆不去耳［2］214－215。按此案痰饮停留胃脘，胃失和降故呕;痰浊停聚于肺，失于宣降，咳而多吐清涎;痰饮停留而口不渴;痰浊阻滞胸中，胸阳不布，大气不展，是故心胸痛而痞闷。诚如《金匮要略》言:“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”［3］本案寒热不重，并非表证，故云:“当从胸痹痰饮门中求之”。仲师言及:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。”又云:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”［3］故于本案治当宽胸理气，温化痰饮。王氏拟瓜蒌薤白半夏汤合茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤加减。药用瓜蒌皮、橘红、半夏宽胸理气以化痰饮;杏仁止咳化痰;茯苓健脾化痰以绝生痰之源;生姜走而不守，温阳散饮。诸药合用，胸痹之胸背痛、喘息咳唾、短气等症状均为减轻。王氏用药精一不杂，丝丝入扣，宽胸、理气、健脾、温阳兼备，最终痰饮得化，胸阳得布，足证王氏学术精深。

3从瘀血论治心系病证案

朱某，久有伏梁痞痛呕酸之患，是气血寒痰凝结也。自遭惊恐奔波，遂至脘腹气撑，旁攻胁肋，上至咽嗌，血随气而上溢，甚至盈碗盈盆。两载以来，屡发屡止，血虽时止，而气之撑胀终未全平。近来发作，不吐酸水而但吐血，想久伏之寒化而为热矣。立方当从气血凝积二字推求，备候商用。郁金，香附(酒炒)，丹参，茯苓，丹皮(炒黑)，苏梗，延胡索(醋炒)，韭菜根汁(一杯酒，冲)，童便(冲)，鲜藕。另:用云南黑白棋子二枚，研细末。用白蜜调，徐徐咽下。

复诊:肝郁化火，胃寒化热，气满于腹，上攻脘胁，则血亦上出，前方疏理气血之壅，病情稍效。今以化肝煎加减。盖肝胃之气，必以下降为顺，而瘀凝之血，亦以下行为安。气降而血不复升，是知气降而火降，瘀化而血安，必相须为用也。

郁金，三棱(醋炒)，延胡索，川贝，青皮，桃仁，泽泻，焦山栀，茯苓，苏梗，丝瓜络，鲜藕，鲜苎麻(连根叶)［2］168－169。按本案自脐上至心下素有痞块，且伴疼痛、呕酸等症，实为气滞瘀血寒痰相互凝结所致。心之积，名曰伏梁。其复遭惊恐，以致气机逆乱，血乘肝胃之逆气而升，故“不吐酸水而但吐血”，此“久伏之寒化而为热”，热伤血络也。如渊按“血从惊恐而来，所谓惊则气乱，恐则气下。气乱血逆，必然之理。”［2］168－169王氏识其病机血气上逆，郁热瘀阻。故治当行气逐瘀，凉血止血。药用香附、郁金、苏梗疏肝理气，郁金兼以化瘀、凉血;丹皮、丹参、韭菜根汁、童便、鲜藕、延胡索共奏活血化瘀，其中丹参、丹皮、鲜藕兼以清热凉血，童便善滋阴降火，确为良药。韭菜根汁用以和胃止吐，延胡索止痛化瘀;并以茯苓健脾化痰，绝痰之源，又蕴肝病实脾之意。复用化肝煎为法疏解肝郁，平逆降火。药用青皮、延胡索、郁金、苏梗、丝瓜络解其郁滞，疏理壅蔽;焦栀、桃仁、三棱、鲜藕清热凉血逐瘀，兼清气、血两分之余热。与初诊相较，皆寓理气解郁、活血凉血。所不同者，前方凭沉降之棋子平肝潜阳，以求速效，兼以清营分之热;而后方则去性沉之棋子，用以川贝、丝瓜络之属降其冲逆之气，化血气凝结之坚，通痰凝瘀阻之络。由是观之，王氏洞察病机，熟络药性，理气疏肝以治瘀，善用气机升降及络病理论指导临床。

4从痰瘀互结论治心系病证案

孙某，前年小产，恶露数日即止，因而腹中作痛结块，心神妄乱，言语如癫。此谓血风病也。胞络下连血海，上系心包，血凝动火，火炽生风，故见诸症。诊脉弦搏，肝阳有上亢之象，防加吐血。为治之法，当以化瘀为先，清火化痰为佐。川贝，赤苓，丹参，蒲黄炭，五灵脂，川连，香附，延胡，焦山栀，茺蔚子。另:回生丹一粒，开水化服［2］270－271。按此案病在小产后，“恶露数日即止”，其必有瘀血郁滞胞宫，久则为干血，凝滞成结，拒按疼痛，固定不移，当为癥积。又瘀阻日久，郁热生风，然《黄帝内经·素问·评热病论》言:“胞脉者属心络于胞中。”［4］故胞宫血脉，上系心包，病在冲任，风热乘心，侵扰心神，可见心神妄乱，言语如癫。而风火为患煽动肝阳，致脉弦有力。王氏假若肝火横逆犯胃，则必灼伤胃络见吐血之症，故防其吐血。瘀阻为患，当以化瘀为先;瘀郁为热，法不离清火。药用蒲黄炭，味涩能收血，与五灵脂相须，共奏活血祛瘀，止痛散结，兼用延胡索、香附增其理气止痛之功;焦山栀、丹参、川连清心肝之壮火，又可凉血安神。案中言及“化痰为佐”，意在痰瘀并治，化瘀活血兼清化痰浊，药用川贝、赤苓化痰除湿泄热;蒲黄、茺蔚子祛瘀活血利水。痰瘀同治则胶着得解，血水同调，痰瘀悉除;配以回生丹丸药缓投，以期活血祛瘀，攻补兼施。

5启示与思考

王旭高辨治心系病证立意精准执简御繁，寻求实用颇为灵活。辨证以痰瘀为枢纽，兼顾寒热诸邪。论治时从行气活血，逐瘀化痰入手，选用青陈皮、郁金、香附、柴胡、苏梗、川楝子等解郁疏肝，气行痰化;取当归、丹参、生地、制首乌等以补养心血，活血充脉;活用桃仁、红花、三棱、莪术、延胡索、生蒲、五灵脂、丹皮等行气逐瘀，瘀去新生;半夏、瓜蒌、菖蒲、枳实、丝瓜络、天竺黄、蛳螺壳等化痰开胸，通络开窍;临证有化热之象者多以芩、连、南星取效，邪热清痞气除;见痰瘀蒙蔽心神，王氏每以菖蒲、胆星、天竺黄、远志、丹参、桃红、童便等取效。临证用药精炼，直击要害，非临证老到者不能。痰瘀为患所致心系病证复杂多变，或见痰浊瘀阻蒙蔽心窍，扰及心神;或见郁闭化热，入络伤阴;或见癫狂痴迷等各奇证怪病。王氏临证不拘成见，以痰瘀实邪立法，用药精准，入木中矢，足为后学之指南。

参考文献

［1］杨杏林．治心悸当重痰瘀［J］．中医文献杂志，2006，24(3):38－39．
［2］王旭高．王旭高医案［M］．上海:上海科学技术出版社，2010．
［3］张仲景．金匮要略方论［M］．北京:人民卫生出版社，2012．
［4］王冰，注．黄帝内经素问［M］．北京:人民卫生出版社，2012．

【作者】尹基龙；杨涛；徐征；